SOLICITUD DE PRESUPUESTO PARA SEGURO DE HOGAR
Datos personales (conductor habitual)
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
DOMICILIO
POBLACION
PROVINCIA
CODIGO POSTAL
TELEFONO
E-MAIL
Otros Datos del Conductor Habitual.
(El conductor debe ser la misma persona que el propietario)
FECHA DE NACIMIENTO
FECHA DE EXPEDICION DEL PERMISO DE CONDUCIR
SEXO?
HOMBRE
MUJER
NIF
¿EXISTE UN 2 CONDUCTOR?
SI
NO
Datos del Segundo Conductor Habitual.
FECHA DE NACIMIENTO
FECHA DE EXPEDICION DEL PERMISO DE CONDUCIR
SEXO?
HOMBRE
MUJER
NIF
Datos del Vehiculo.
MARCA
MODELO
VERSIÓN
VALOR DE LOS ACCESORIOS
VALOR EQUIPO DE SONIDO
FECHA MATRICULACIÓN
GARAJE
SI
NO
USO PARTICULAR
SI
NO
Conductor Habitual.
COMPAÑIA ACTUAL
Nº DE POLIZA
(Últimos 5 dígitos)
Segundo Conductor.
COMPAÑIA ACTUAL
Nº DE POLIZA
(Últimos 5 dígitos)
Coberturas.
Terceros Básico
Terceros Ampliado
Terceros Combinado
Todo Riesgo Sin Franquicia
Todo Riesgo Con Franquicia
Terceros Básico: R.C. Obligatoria, R.C. Complementaria, Defensa Jurídica, Accidentes Corporales para Conductor y Ocupantes, Asistencia en Viaje Básica
Terceros Ampliado: Terceros Básico más Rotura de Lunas
Terceros Combinado: Terceros Ampliado más Incendio y Robo
Todo Riesgo: Terceros Combinado más Daños Propios
Más información.
Comentario
Aviso legal
De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos voluntariamente facilitados se incorporarán a un fichero informático de titularidad de BANCO VITALICIO DE ESPAÑA, C.A.S.R., con domicilio social en Barcelona, Paseo de Gracia, nº 11, ante quien podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición reconocidos por dicha Ley. En tanto no se ejerciten tales acciones, la cumplimentación de este cuestionario supone autorización a GENERALI SEGUROS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS Y REASEGUROSpara que facilite información y publicidad relativa a sus productos y servicios.
Acepto condiciones